echo-intensiv

Einführung

Die Lungensonographie ergänzt die transthorakale Echokardiographie in sinnvoller Weise. Dies gilt insbesondere für die Notfall- und die Intensivmedizin. Sie bietet bedeutende Zusatzinformationen, ohne dass sich die Dauer der Untersuchungen wesentlich ausdehnt. Für den Geübten reicht ein Zeitraum von unter einer Minute um Pathologien an der Pleura (Pleuraerguss, Pneumothorax) und der Lunge (alveolar-interstitelles Syndrom) zu erkennen. Von Vorteil ist auch, dass die Untersuchung in jeder Lage durchgeführt werden kann, ohne das beispielsweise eine erforderliche kinetische Therapie wie die Bauchlagerung unterbrochen werden muss. Einige Autoren gehen soweit den Schallkopf als das Stethoskop des modernen Intensivmediziners zu sehen. 1

Abb.: Sonographische Darstellung der Lunge unter Verwendung eines Abdominalschallkopf

Auf der Intensivstation wird üblicherweise zur pulmonalen bzw. thorakalen Bildgebung ein mobiles Röntgengerät (Bedside Radiology) verwendet. Die Röntgen-Thoraxübersichtsaufnahme wird am liegenden Patienten in anteriorer-posteriorer Projektion (AP-Aufnahme) durchgeführt und ist in der Regel nur mit Zeitverzögerung durchführbar. Die Qualität ist zudem gegenüber der Standartaufnahme aufgrund der fehlenden Rasterung gemindert. Bei beatmeten Intensivpatienten kann die Aufnahme auch meist nicht wie gewünscht während der tiefen Inspiration erfolgen. Aufgrund dessen und der AP-Projektion erscheint das Herz größer und die Lungenunterfelder weisser. Dadurch kann eine Kardiomegalie vorgetäuscht sein.

Prinzipiell lässt sich in der Liegendaufnahme des Thorax erst ein interstitielles Ödem (Stadium III= interstitielles Stadium) erkennen. Zum Erkennen der Schwerkraft-abhängigen radiologischen Veränderungen der Stadien I (vaskuläres Stadium der Rekrutierung ) und II (vaskuläres Stadium mit Umverteilung) ist eine Stehendaufnahme notwendig. Erst im bereits fortgeschrittenen Stadium III (PCWP bei 20-30 mmHg) dem interstitiellen Ödem kommt es zum Auftreten einer peribroncho-vaskuläre Unschärfe mit Verdickung der Bronchialwände und von Kerley-A und -B Linien. Die Kerley A- und B-Linien entsprechen verdickten Interlobularsepta. Ein alveoläres Lungenödem (Stadium IV) tritt ab einem PCWP von >30 mmHg meist in Form eines akuten Lungenödems auf. Typisch ist hierbei die bilaterale (auch unilateral mögliche), unscharf begrenzte, alveoläre Transparenzminderung.

Es besteht die berechtigte Frage, ob eine radiologische Bedside-Untersuchung die erwünschte diagnostische Sicherheit bietet. Wirklich eindeutige Daten über die Effizienz fehlen. Es ist bekannt, dass die Sensitivität der bei Notfallaufnahmen relativ gering ist. Die Sensitivität bzw. Spezifität liegt bei nosokomialen Pneumonien lediglich bei 62% und 28% und die Sensitivität für einen Pneumothorax bzw. Pleuraerguss bei einem auf den Rücken liegenden Patienten ist ebenfalls mit etwa 50% ebenfalls sehr niedrig. 2Ähnliches gilt für pulmonale Konsolidierungen. Auch ist zu bedenken, dass die radiologische Point of Care-Diagnostik zu einer nicht unwesentlichen Strahlenbelastung des Patienten und des Personals führt.

Aufgrund dessen, der raschen Verfügbarkeit, der Reproduzierbarkeit, der Kosteneffizienz und der Möglichkeit der weitergehenden Diagnostik mit Beurteilung der kardialen Funktion, der Hämodynamik und des Volumenstatus in kürzester Zeit nichtinvasiv ist die Lungensonographie in den letzten Jahren zunehmend in den Fokus geraten. Dabei handelt es sich nicht um ein neues Verfahren. Bereits 1967 beschrieb CR Joyner erstmals die Möglichkeit der sonographsischen Beurteilung von Pathologien der Lunge.3

Seitdem hat sich das Anwendungsgebiet der Lungensonographie erheblich erweitert. Mit ihrer Hilfe kann neben der allgemein bekannten Quantifizierung und Beurteilung eines Pleuraerguss bzw. Führung zur Thorakozentese auch eine weitergehende differenzierte Diagnostik erfolgen. So ist es möglich ein sogenanntes alveloär-interstitiellen Syndrom zu erkennen, ein Lungenödem von einem ARDS bzw. einer COPD zu unterscheiden Lungenkonsolidierungen sowie Atelektasen, eine Lungenembolie und einen Pneumothorax nachzuweisen.4 In Kombination mit der Echokardiographie bietet die Lungensonographie ein noch weiteres Spektrum und kann als Instrument des Hämodynamikmonitorings und der Therapiesteuerung des kritisch Kranken dienen.5 Ein weiterer wesentlicher Vorteil ist, dass die Lungensonographie einfach und in kurzer Zeit zu erlernen ist.6

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