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Hintergrundbild

die Grundlagen für den ersten Blick

Echokardiographie
in der Intensiv- und Notfallmedizin

09/2020

Einleitung

Notfall-Echokardiographie

Technik

die Schnittebenen

Diagnostik

die Pumpfunktion

Ejektionsfraktion

AVPD

die Messung der Hämodynamik

die Bestimmung des Volumenstatus

Low output-Versagen bei erhaltener LV-Funktion

Perikarderguß/ Perikardtamponade

rechtsventrikuläre Dysfunktion

rechtsventrikuläre Dilatation

rechtsventrikuläre Druckerhöhung

rechtsventrikuläre Hypokinesie

Klappenvitien

Therapiesteuerung

Zusammenfassung

die Echokardiographie auf der Intensivstation


Markierung Mayo P (2015) Intensive Care Med: DOI 10.1007/s00134-014-3622-z Narasimhan M (2014) Chest 145(1):129–134 Weihs W (2012) J Kardiologie 11-12:340-342

Was leistet die Echokardiographie in der Intensivmedizin?


fokussierte echokardiographische Evaluation bei „life support“ (FEEL) fokussierte Sonographie des Herzens (FOCUS) Critical care Echocardiography (CCE)
Perikarderguss X X X
linksventrikuläre Dysfunktion X X X
Rechtsherzbelastung (X) X X
Aortendissektion (X) X
dekompensierte Vitien X
mod. n. Brägelmann J (2014) Medizinische Klinik 109: 364-367

Kapitelübersicht

technik

Schaffung optimaler Rahmenbedingungen


wenn die klinische Situation es zuläßt

Lagerung des Patienten


Rücken- bis leichte Linksseitenlage bieten sich für die Untersuchung am besten an.

Einstellung des Gerätes


schnittebenen

Schnittebenen


die in diesem Notfallechokardiographie-Tutorial berücksichtigten wesentlichen Schnittebenen

Breitkreutz R et al. (2007) Crit Care Med 35 (5 Suppl):150-161 Jensen MB et al. (2004) Eur Anaesthesiol 21:700-707 Labovitz et al. (2010) Am Soc Echocardiogr 23:1225-1230

Einstellung subkostale Schnittebene

subcostaler 4-Kammerblick


subcostaler 4-Kammerblick


Auffällig ist der hyperdynam erscheinende rechte und linke Ventrikel. Die Patientin besitzt eine Sinustachykardie von 130/min.. Die Ventrikel wirken beidseits ausreichend gefüllt. Es besteht ein hämodynamisch nicht relevanter Perikarderguß.

Kapitelübersicht

subcostaler 4-Kammerblick … unter Reanimation


Reanimation bei Kammerflattern (EKG!). Eine Perikardtamponade ist auszuschließen. Es zeigt sich ein hämodynamisch nicht relevanter Perikarderguß.

Kapitelübersicht

subcostaler 4-Kammerblick


Tamponierender Perikarderguss mit Kollaps des rechten Vorhofs und Ventrikels.

Kapitelübersicht

rechtsatrialer Thrombus


Flottierender Thrombus im rechten Vorhof und Wölbung des rechten Vorhofs in den linken Vorhof als Zeichen der rechtsatrialen Druckerhöhung.

fulminante Lungenarterienembolie

subcostal Einflußtrakt V.cava inferior


Einstellung apikale Schnittebene

apikaler 4-Kammerblick


apikaler 4-Kammerblick


Einschränkung der linksventrikulären Pumpfunktion mit Dyskinesie des Septumbereichs.

Kapitelübersicht

apikaler 4-Kammerblick


Deutliche Verdickung des Myokards mit auffälliger grobscholliger Textur. Vergrößerung beider Vorhöfe. Deutlich erkennbare Einschränkung der linksventriulären Pumpfunktion.

Kapitelübersicht

apikaler 4-Kammerblick


Tamponierender Perikarderguss mit Kollaps des rechten Vorhofs und Ventrikels.

Kapitelübersicht

apikaler 4-Kammerblick


Konturunterbrechung des medialen Septums bei Ventrikelseptumdefekt (Komplikation Myokardinfarkt)

Kapitelübersicht

TV-Endokarditis


Große, flottierende, dem Trikuspidalsegel anhaftende Vegetation.

schwere Sepsis

intraventrikuläre Masse


Große, frei flottierende Struktur im linken Ventrikel.

schwere Sepsis mit septischen Embolien

apikaler 5-Kammerblick


der Untersuchungsablauf


Weihs W (2012) J Kardiologie 11-12:340-342

diagnostik

1. Erkennen von Pathologien

...worauf muss ich achten?


Low output-Versagen bei reduzierter LV-Funktion


Hollenberg SM et al. (1999) Ann Intern Med 131:47-59

Kapitelübersicht

2. Bestimmung der Pumpfunktion

die Arten der ventrikulären Pumpfunktion


die Arten der Bestimmung der ventrikulären Pumpfunktion?


Kapitelübersicht

die Ejektionsfraktion (EF)

Was ist die EF?


Verfahren der EF-Bestimmung:


Allgemeines zur EF-Bestimmung:


Bellenger NG et al (2000) Eur Heart J 21:1387–1396 Robotham JL et al. (1991) Anesthesiology 74:172-183

Eyeball Methode (EBEF)


visuelle Einschätzung der systolischen LV-Funktion:

Eyeball Methode (EBEF)


Van Royen N (1996) Am J Cardiol 77:843-850

erste Frage: EBEF > 50%?


erste Frage: EBEF > 50%?


EBEF <50% = abnormale systolische(!) LV-Funktion!!

Van Royen N (1996) Am J Cardiol 77:843-850

erste Frage: < 50%?


zweite Frage: EBEF < 40%?


EBEF < 30%


LV-Non-Compaction

Nachteile der EF:


Bellenger NG et al (2000) Eur Heart J 21:1387–1396 Manisty JL (2008) Heart 4:400-401 Robotham JL et al. (1991) Anesthesiology 74:172-183

die Atrioventricular Plane Deviation (AVPD)
auch: Mitral Annular Plane Systolic Excursion (MAPSE)

Hu K (2012) Eur H J Cardiovasc Imaging 14:205-212

wie wird die AVPD gemessen [Normwert >12mm]

Die Bestimmung der AVPD erfolgt im apikalen 4-Kammerblick unter zur Hilfenahme des M-Mode.

RV

RA

LV

LA

Hu K (2012) Eur H J Cardiovasc Imaging 14:205-212

Die Messung der AVPD erfolgt an zwei Regionen. Die AVPDseptal wird am septalen Mitralklappenannulus bestimmt. Die AVPDseptal ist physiologischerweise etwas geringer als die AVPDlateral.

Die AVPDlateral wird am lateralen Mitralklappenannulus unter Verwendung der Zoomfunktion mittels M-Mode bestimmt.

Die Messung erfolgt vom tiefsten Punkt der Enddiastole bis zum Ende der T-Welle (=Aortenklappenschluß) und entspricht damit nicht der maximalen Mitralringexkursion (keine Analogie zur Bestimmung der TAPSE).

Allgemeines zur Atrioventrikulären Plane Deviation (AVPD)?


Bergenzaun L (2013) Cardiovascular Ultrasound 11:16 Elnoamany MF (2006) Eur J Echocardiogr 7:187-198 Hu K (2013) J Am Soc Echocardiogr 26:105-113 Zaca V (2010) Heart Fail Rev 15:23–37

AVPD - Vorteile


Matos J (2012) J Am Soc Echocardiogr 25:969-974 Rydberg (2003) Int J Cardiol 91:1-7 Sveälv BG (2008) Heart 94:284-289 Wenzelburger FWG (2011) Eur J Heart Fail 13:953-960

Stolpersteine/ Nachteil AVPD


Hu K (2012) Eur H J Cardiovasc Imaging 14:205-212 Zaca V (2010) Heart Fail Rev 15:23–37

AVPD und EF dienen als Prediktor der kardialen Reserve

keine Beantwortung der Frage auf welchem Niveau das Herz arbeitet (kompensiert o. dekompensiert)

Kapitelübersicht

Quantifizierung der linksventrikulären systolischen Funktion




normal eingeschränkt
leicht moderat schwer
EF (%) Eyeball/ Planimetrie (Simpson) 41-♀53/♂51% 30-40 <30
AVPD M-Mode ≥11 9-10 6-8 <6
Lang RM (2015) J Am Soc Echocardiogr 28(1):1-39 http://www.fate-protocol.com/130067GE_Fate_Card.pdf (25.06.2015)

3. Messung der Hämodynamik

Beigel R (2014) J Crit Care 29:184e1-184e8 Mayo P (2015) Intensive Care Med 41(6):1103-1106

Messung des HZV

Voraussetzung für die echokardiographische Bestimmung des Herzzeitvolumens ist die akkurate, senkrechte Anlotung des linksventrikulären Ausflusstraktes im apikalen 5-Kammerblick.

RV

RA

AoV

LV

LA

Abweichungen der Anlotung von bis zu maximal 20° sind tolerabel. Bei größeren Winkelabweichungen steigt die Ungenauigkeit der HZV-Messung ausgehend von 6% bei 20° exponentiell an.

Huang SJ et al. (2012) Cardiol Res Pract doi:10.1155/2012/894308

Das Probe-Volume wird in der Mitte des LVOT etwa 5 mm oberhalb der Aortenklappenebene platziert.

Das Pulsed-wave-Doppler (pw)-Signal lässt erkennen, mit welcher Geschwindigkeit (v = m/s) das Blut zum jeweiligen Zeitpunkt befördert wird.

Zeitintegral (Velocity time integral VTI = die Fläche unter der Kurve) ergibt die Strecke, die die Blutsäule aus dem LVOT befördert wird.

Multiplikation des Velocity time integral mit der LVOT-Querschnittsfläche [2xπ (LVOT/2)2] ergibt das Schlagvolumen.

Anmerkungen zur Messung des Cardiac outputs


Beispielberechnung

Kapitelübersicht

Al-Omari MA et al. (2008) Am J Cardiol 101:1759-1765 Cholley BP. Measurement of Stroke Volume and Cardiac Output Using Echocardiography and Doppler.
In: De Backer et al.: Hemodynamic Monitoring Using Echocardiography in the Critically Ill. Springer 2011; 51-60
Narasimhan M (2014) Chest 145(1):129–134

4. Bestimmung des Volumenstatus

zur Einschätzung des Volumenstatus Einsatz des folgenden Algorithmus:

Kapitelübersicht

therapiesteuerung

diagnostischer Algorithmus zur Therapiesteuerung

nach Paul Mayo, ISICEM 2014

V. cava


Brennan JM (2007) J Am Soc Echocardiogr 20:857–861 Kircher BJ (1990) Am J Cardiol 66:493–496 Milli M, Inferior and Superior Venae Cavae. In: Sarti A, Lorini FL, editors. Echocardiography for Intensivists, Springer 2009; 121-124

Darstellung erfolgt in 2 Ebenen:


Messung end-exspiratorisch senkrecht der langen Achse direkt proximal Einmündung der Lebervenen (ca. 0,5 bis 3,0 cm proximal Ostium rechter Vorhofs)

Bewertung der V. Cava inferior-Weite


Airapetian N (2015) Critical Care 19:400. doi:10.1186/s13054-015-1100-9 Seif D (2012) J Ultrasound Med 2012; 31:1885–1890 Kircher BJ (1990) Am J Cardiol 66:493–496 Rudski LG (2010) J Am Soc Echocardiogr 23:685-713

linker Ventrikel/ rechter Ventrikel


dynamische echokardiographische Parameter


erweiterte Therapiesteuerung anhand der VTILVOT


… und wenn ich Zeit habe:


Messung weiterer intensivmedizinisch relevanter Parameter

Beigel R (2014) J Crit Care 29:184e1-184e8 Rudski LG (2010) J Am Soc Echocardiogr 23:685-713

Kapitelübersicht

Low output-Versagen bei erhaltener LV-Funktion

Low output-Versagen bei erhaltener LV-Funktion


Hollenberg SM et al. (1999) Ann Intern Med 131:47-59

Kapitelübersicht

Perikarderguß


Perikardtamponade


Perikardtamponade


obstruktiver Schock nach Herzkatheter

Perikardtamponade


chronischer, maligner Perikardergusses

Kapitelübersicht

rechtsventrikuläre Dysfunktion

Ursachen akutes Rechtsherzversagen


rechtsventrikuläre Dysfunktion


Merkmale

Matthews JC et McLaughlin V (2008) Current Cardiol Rev. 4:49–59 Rudski LG (2010) J Am Soc Echocardiogr 23:685-713

Kapitelübersicht

rechtsventrikuläre Dilatation


rechtsventrikuläre Druckerhöhung


nicht-vorerkrankter RV kann maximal einen mittleren pulmonalarteriellen Druck von 40 mmHg kompensieren

Matthews JC et McLaughlin V (2008) Current Cardiol Rev. 4:49–59 Rudski LG (2010) J Am Soc Echocardiogr 23:685-713

rechtsventrikuläre Druckerhöhung


Kapitelübersicht

rechtsventrikuläre Hypokinesie


subakuter Rechtsherzinfarkt mit kardiogenem Schock

rechtsventrikuläre Hypokinesie


akute Lungenembolie

rechtsventrikuläre Hypokinesie


Matthews JC et McLaughlin V (2008) Current Cardiol Rev. 4:49–59 Rudski LG (2010) J Am Soc Echocardiogr 23:685-713

McConnel-Sign


akutes Cor pulmonale

TAPSE


Verkürzung und Kontraktion der rechtsventrikulären freien Wand von der Herzspitze zum Ausflusstrakt hin gegen das Septum gerichtet

511 Goldstein JA (2002) J Am Coll Cardiol 40:841-853

TAPSE


Kapitelübersicht

Quantifizierung der rechtsventrikulären systolischen Funktion




normal eingeschränkt
leicht moderat schwer
TAPSE M-Mode ≥20 11-15 6-10 <6

klappenvitien

echokardiographische Beurteilung von Vitien in der Akutmedizin


in der Akutmedizin relevante Vitien:


dekompensierte chronische Klappenstenosen


Hainer C (2006) Anaesthesist 55:1117–1132 Schmidt J (2012) Med Klin Intensivmed Notfmed 107:571-583

AoV-Stenose


MV-Stenose


dekompensierte chronische Klappeninsuffizienzen


Hainer C (2006) Anaesthesist 55:1117–1132 Schmidt J (2012) Med Klin Intensivmed Notfmed 107:571-583

Vena contracta


403 Lancellotti P (2013) 14:611-644 Zoghbi WA (2003) J Am Soc Echocardiogr 16:777-802

AoV-Insuffizienz


MV-Insuffizienz


Mitralinsuffizienz


Zoomfunktion zur Bestimmung der V. contracta

Tricuspidalinsuffizienz


akute Klappeninsuffizienzen


Lancellotti P (2013) 14:611-644 Zoghbi WA (2003) J Am Soc Echocardiogr 16:777-802

akute Mitralinsuffizienz


Mitralsehnenfadenabriß bei Endokarditis, kardiales Lungenödem

akute Mitralinsuffizienz


Mitralsehnenfadenabriß bei Endokarditis, kardiales Lungenödem

akute Mitralinsuffizienz


Die erhöhter Densität der Insuffizienzhüllkurve kann als Hinweis auf eine schwere Mitralinsuffizienz dienen. Sie ähnelt dem einer Aortenklappenstenose, unterscheidet sich aber durch den unmittelbaren Beginn nach dem diastolischen Mitralsignal

pw-Doppler-Signal über der Mitralis

akute Trikuspidalinsuffizienz


deutliches Aliasing, vorbestehende Rechtsherzbelastung

pragmatisches Vorgehen


nach Ausschluss anderer Ursachen bei bisher nicht bekanntem Vitium und typischer Klinik bei Darstellung eines Regurgitationsjets und erhaltener LV-EF von akut aufgetretener, relevanter Klappeninsuffizienz als Ursache der hämodynamischen Instabilität ausgehen

Kapitelübersicht

zusammenfassung

die Notfall-Echokardiographie in der Intensivmedizin


Mayo P (2015) Intensive Care Med: DOI 10.1007/s00134-014-3622-z Narasimhan M (2014) Chest 145(1):129–134

... und nun?


weiterführende Literatur:

Linkadressen:

Kapitelübersicht

http://www.echo-intensiv.de


Webside echo-intensiv.de

Kapitelübersicht

Konstantin Schraepler, Bremen