transvenöser Schrittmacher

Platzierung und Handling

Konstantin Schraepler

1. Wer benötigt einen Schrittmacher in der Akutsituation?

... dieser ?

  • Patienten mit symptomatischen (!):
    • Bradykardien
    • auf oligosymptomatisches Low-Outputversagen achten!
    • Pausen
    • z.B. präautomatische Pausen
  • besondere Indikation:
    Suppression von (gehäuften) Torsade-de-pointes-Tachykardien

2. Welche Vorbereitungen muss ich treffen?

  • Anlage unter sterilen Kautelen (wie ZVK oder PAK)
  • Defibrillator, Reanimationswagen bereitstellen
  • QRS-Ton und Schrittmachererkennung am Monitor aktivieren

3. Welche Materialien benötige ich für die Anlage?

  • Schrittmacheraggregat
  • 6 F-Schleuse
  • Schrittmachersonde „Pacing Ball“

4. Einfachster Zugangsweg zur Positionierung?

  • V. jugularis interna rechts
  • V. subclavia links (nicht bei geplanter ICD-Implantation)

5. Wie ist das Schrittmacheraggregat bei Anlage eingestellt?

Schrittmacher einschalten (Einstellung: VVI)!!!!

Output (=Ausgang in V): 12 V

Sensing (=Empfindlichkeit in mV): asynchron

Frequenz: ca. 20/min. über Kammerfrequenz,
aber mindestens 80/min.

6. Wie platziere ich die Schrittmachersonde?

  • Anlage 6 F-Schleuse
  • Schutzhülle der Schrittmachersonde überstülpen
  • Einführen Schrittmachersonde
  • günstig: gegen den Uhrzeigersinn verlaufende Vorbiegung der Schrittmachersonde zur Platzierung ausnutzen
  • ab ca. 15 cm Sondentiefe Sonden-Ballon mit Luft (1,5 ml) aufblasen
  • beim Einschwemmen EKG-Monitor beobachten
  • wenn SM-Spikes mit direkt anschließenden breiten QRS-Komplexen (Herzfrequenz am Monitor = Stimulationsfrequenz) auftreten: Lage SM-Sonde im rechten Ventrikel
  • entsprechend ventrikulärer Stimulation (VOO bzw. VVI)
    • aufgrund ihrer Platzierung QRS-Komplexe durch initiale rechtsventrikuläre Stimulation im EKG linksschenkelblockartig deformiert
    • SM-Spikes mit nachfolgenden schmalen QRS-Komplexen weisen auf eine atriale Stimulation hin
  • wenn ab ca. 50 cm Sondentiefe keine beantworteten SM-Aktionen: Pacer-Ballon entblocken, Schrittmachersonde auf ca. 15 cm zurückziehen, erneutes Einschwemmen

7. Wenn die richtige Postion aufgefunden ist:

  1. Pacer-Ballon entblocken
  2. Zwei-Wegehahn verschließen
  3. die mit Luft gefüllte Spritze verbleibt aufgeschraubt am Zwei-Wegehahn
  4. Schutzhülle an der Schleuse verankern

... und nun ?

8. Reizschwelle testen: starren Modus auswählen

  • Stimulatationsstärke (Output) schrittweise reduzieren, bis Schrittmacherspikes nicht mehr mit QRS-Komplexen beantwortet werden
  • Reizschwelle notieren
  • gute Werte unter 1 V
  • Stimulationsstärke auf Dreifache (min. 4 Volt) der Reizschwelle einstellen

9. Wahrnehmung (Sensing) testen: nur bei Eigenrhythmus

  • Empfindlichkeitsschwelle schrittweise erhöhen bis Schrittmacher Eigensignale (Aufleuchten der Sense-Leuchtdiode) nicht mehr wahrnimmt und stimuliert
  • gute Werte über 8mV
  • Empfindlichkeitsschwelle notieren
  • Empfindlichkeitsschwelle auf 2mV einstellen

10. Einstellung des Schrittmachers (Batterie Lebensdauer ca. 1000 h)

  • Stimulationsfrequenz in Abhängigkeit der Hämodynamik einstellen:
    • bei Vorhofflimmern 80/min. (in Abhängigkeit der Hämodynamik)
    • bei Sinusrhythmus 60/min.
  • Stimulationsstärke und Empfindlichkeitsschwelle nach den in Punkt 9. und 10. genannten Kriterien einstellen
  • Achtung: nach Etablierung einer kontinuierlichen Ventrikelstimulation ist der Patient meist in der Folge Schrittmacher-abhängig!!

11. Elektrode fixieren

  • An der Schleuse den Verschluss der Schutzhülle mit Pflaster (Leukoplast®) fixieren
  • vorsichtiges Überprüfen der Kabelbeweglichkeit
  • proximales Ende der Schutzfolie ebenfalls mit Pflaster (Leukoplast®) an der Schrittmachersonde fixieren

12. Rö-Thorax-Kontrolle

  • Schrittmachersonde sollte einen geschwungenen Verlauf mit Lage der Sondenspitze im Bereich des rechtsventrikulären Apex aufweisen
  • Ausschluss Pneumothorax

13. Überwachung des Patienten

Schrittmachersonde flottiert im rechten Ventrikel!!

  • Monitorpflicht
    • Gefahr des intermittierendem Exit-Block
    • Gefahr der Induktion von Tachyarrhythmien bzw. malignen Herzrhythmusstörungen
  • Bettruhe!!

Durchmessen der Schrittmachersonde einmal pro Schicht

Schrittmachersonde flottiert im rechten Ventrikel!!

  • nach den unter Punkt 8 bis 10 beschriebenen Vorgaben
  • Dokumentation der Werte
  • Überprüfen der Batterie