der klinische Fall
Fall Nr. 10

Dr. med. Konstantin Schraepler, Bremen

männlich, 73j

  • Übernahme aus der Klinik für Hämatoonkologie:
    allergische Reaktion auf Rituximab und Bendamustin
  • plötzlich auftretende Dyspnoe
  • auskultatorisch Giemen
  • bereits Prednisolon, Ranitidin und Dimetinden i.v. erhalten

Aufnahmestatus

  • Patient wach, ansprechbar
  • Herz: Herztöne von Atemgeräuschen überlagert, Puls 84/min.
    • auch nach Volumengabe RR 76/48 mmHg, Beginn Noradrenalingabe
    • Volumen: 1000 ml Kristalloide
  • Lunge: ubiquitär Giemen
    • Atemfrequenz 22/min., unter 6 l O2 SaO2sSättigung 97%
  • Abdomen unauffällig
  • keine Ödeme

Vordiagnosen

  • Non-Hodgkin-Lymphom (Erstdiagnose 07/2016)
    • Histologie: Follikuläres Lymphom Grad I/II
    • Lokalisation:
      • nodal oberhalb und unterhalb des Zwerchfells
      • multifokaler extranodaler Befall:
        • Pleura bds., Peritoneum, Lungenparenchym bds, Muskulatur (Rücken, gluteal), Weichteilgewebe, ossäre Manifestationen (thorakales Achsenskelettes)
    • 08/2016: 1. Zyklus Rituximab/ Bendamustin
    • 10/2016: 2. Zyklus Rituximab/ Bendamustin
      • allergische Reaktion auf Rituximab
  • Koronare Herzkrankheit
    • Anteroseptalinfarkt 1996
    • moderat eingeschränkte linksventrikuläre Funktion (EF:35-40%)
  • permanentes Vorhofflimmern
    • orale Antikoagulation mit Phenprocoumon
  • Niereninsuffizienz KDIGO-Stadium 3

Differentialdiagnosen?

Erkrankung welchen Fachgebietes?

Labor?

Blutbild 04.11 um 12 35 21.08 Uhr Normwert
Leukozyten 7.65 8.30 3.5-9.8 /nl
Hämoglobin 12.4 9.3 13.5-17.5 g/dl
Thrombozyten 304 217 140-360 /nl
Neutrophile 83,4 95.2 40-75 %
Lymphozyten 6.5 1.6 18-48 %
Monozyten 8.2 2.5 4-11 %
Eosinophile 1.4 0.6 < 8 %
Basophile 0.5 0.1 < 1 %
Gerinnung 04.11 um 12 35 21.08 Uhr Normwert
Quick 29.8 22.3 > 70 %
INR-Quick 2.40 3.10
APTT 40.0 43.8 < 37 s
klinische Chemie 04.11 um 12 35 21.08 Uhr Normwert
GOT 16 23 < 50 U/l
GPT 12 < 50 U/l
γ -GT 34 < 60 U/l
CK 34 < 248 U/l
anorganisches Phosphat 1.13 0.81-1.62 mmol/l
Kreatinin 1.15 1.25 < 1.20 mg/dl
Harnstoff 63.6 41.4 < 43 mg/dl
Procalcitonin 2.69 < 0.05 ng/ml

Diagnostik?

Rö-Thorax

Lungenemphysemaspekt mit chronischen Lungengerüst-Veränderungen. Streifige Zeichnungsvermehrung im rechten Unterfeld passend zu narbigen Veränderungen und Tumoranteilen (DD: kleines pneumonisches Infiltrat). Begleiterguss rechts, fraglicher Randwinkelerguss links. Pleuraler Herd rechts lateral (bekannt). Flächige Verschattung links parakardial. Keine akute pulmonalvenöse Stauung.

CT-Thorax

Infiltrat-artige Verdichtungen rechter Unterlappen. Milchglaszeichnung bds., bei vorbestehendem Emphysem etwas kräftiger imponierendes Interstitium (DD: Flüssigkeitsbetonung des Lungengerüstes bei pulmonalvenöser Stauung). Pleura rechts etwas verdickt (DD: Pleuraempyem). Pleuraerguss rechts und minimaler dorsaler Pleuraerguss links. Pleuraständiger Rundherd links lateral im Oberlappen. Dilatierter linker Vorhof.

Pathologica?

Pathologica?

Vorhofflimmern, Kammerfrequenz ca. 65/min., überdrehter Linkstyp. Linksanteriorer Hemiblock. Verzögerter R-Aufbau mit R/S-Umschlag über V5/V6.. Terminal negatives T über V3 bis V5.

Differentialdiagnosen?

Erkrankung welchen Fachgebietes?

Status Tag 2

  • Kreislauf: RR 104/48 mmHg unter Noradrenalin i.v. 0.10 µg/kg Kg/min.
  • febrile Temperaturen bis 38.8°C
  • Episoden tachykarden Überleitung des Vorhofflimmerns
  • Kammerfrequenzen bis 180/min.
  • Lunge: vesikuläres Atemgeräusch beidseits, kein Giemen mehr
  • SaO2-Sättigung98% unter 5l O2
  • Abdomen: unauffällig


Maßnahmen?

  • Frequenzkontrolle
    • Optionen:
      • K+ i.S. hochnormal halten
      • Digitalis
      • Amiodaron
      • kein Einsatz eines ß-Blockers aufgrund der Kreislaufinstabilität
  • Behandlung der Pneumonie
    • mit Abdeckung des nosokomialen Keimspektrums
    • zuvor ausreichend Material für die Mikrobiologie sammeln
    • wenn nicht schon erfolgt
  • Fortführung der Diagnostik
    • Echokardiographie
    • wenn nicht schon erfolgt

Echokardiographie?

... oder haben wir schon alles?

TTE-subcostal

Prall gefüllte Vena cava mit minimalen atemabhängigen Kaliberschwankungen. Kein offensichtlicher Volumenbedarf.

TTE-subcostal

Deutlich vergrößerter Linker Vorhof. Kein Perikarderguß.

TTE-apikal

Nicht vergrößerter [LVDd 5,5 cm], nicht hypertrophierter [IVDd 0,9 cm] linker Ventrikel mit global moderat eingeschränkter linksventrikulärer Funktion [EBEF 40%]. Hypokinesie der medialen und apikalen inferoseptalen Wandabschnitte. Akinesie der Apex.

TTE-apikal

AVPDseptal beträgt 5,2 mm. Die gemittelte AVPD global der septalen und der lateralen Wandabschnitte beträgt 7,2 mm als Ausdruck einer moderaten longitudinalen Pumpfunktionsstörung.

TTE-apikal

Massiv vergrößerter linker Vorhof [Fläche 50 cm²]

TTE-apikal

Deutlich erkennbare MV-Insuffizienz.

TTE-apikal

MV-Insuffizienz II° bei ausgemessener V. contracta von 4 mm.

TTE-apikal

Visuell spricht die Pixeldichte des Dopplersignals ebenfalls gegen eine schwere MV-Insuffizienz.

TTE-apikal

Eingeschränktes Schlagvolumen bei VTILVOT 16,5 cm.
Dies würde bei geschätzem LVOT-Durchmesser von 20 mm einem Schlagvolumen von 52 ml [SVI 27 ml/m2] und einem HZV von 4,0 l/min. [CI 2,1 l/min./m2] entsprechen.

TTE-apikal

Deutlich vergrößerter rechter Vorhof [Fläche 30 cm2]

TTE-apikal

Vergrößerter rechter Ventrikel [RVD1 5,3 cm; RVD3 9,6 cm].

TTE-apikal

Nachweis einer leichtgradigen rechtsvenrikulären Dysfunktion [TAPSE 11 mm].

EKG-Verlaufskontrolle?

Pathologica?

Pathologica?

In dr Verlaufskontrolle Wiederaufrichten der vorherigen T-Negativierung über V3 bis V5 als Ausdruck einer bestandenen Innenschichtischämie.

relevante Blutentahmen vergessen?

04.11 um 21.08 Uhr 05.11. Normwert
Troponin T 30.6 17.7 < 14.00 pg/ml
pro-BNP 4742 < 64 ng/l

weitere Therapie-Empfehlung?

  • antikongestive Therapie maximieren
  • Vor- und Nachlastsenkende Maßnahmen
  • alten Herzkatheterbefund besorgen
  • erneute Herzkatheteruntersuchung bzw. Revision der alten Katheterbefunde bei eindeutigem Ischämienachweis
  • im Herzkatheter und der Myokardszintigraphie 04/2016: kein Interventionsbedarf

aktuelle Diagnosen

  • respiratorische Insuffizienz bei
    • nosokomiale Pneumonie rechter Unterlappen
    • akute Linksherzdekompensation bei
      • tachykarde Überleitung des Vorhofflimmerns
      • myokardiale Ischämie
      • vorbestehende moderate systolische und diastolische Linksherzinsuffizienz
      • DD: septische Kardiomyopathie
  • kein sicherer Hinweis auf Rituximab/ Bendamustin-vermittelte allergische Reaktion

was habe ich gelernt?

  • was häufig ist ist häufig
  • immer die Differentialdiagnose bedenken und in Betracht ziehen
  • häufig gibt bereits die Anamnese den entscheidenden Hinweis